Autodétermination en ESSMS : un mot très utilisé, mais que faut-il faire concrètement pour l’appliquer ?

Depuis plusieurs années, le terme d’« autodétermination » s’est largement diffusé dans le secteur médico-social. Il apparaît dans les formations, les projets d’établissement, les réflexions éthiques et les échanges autour des pratiques professionnelles. La Haute Autorité de Santé a également engagé des travaux sur le sujet à travers une note de cadrage publiée en 2025 concernant l’accompagnement au développement de l’autodétermination et du pouvoir d’agir des personnes en ESSMS.

Pour autant, l’autodétermination n’est pas un critère identifié comme tel dans le référentiel HAS d’évaluation des ESSMS. Le référentiel aborde plutôt des notions proches comme l’expression de la personne, sa participation, le respect de ses choix, son consentement ou encore la personnalisation de l’accompagnement.

Et c’est probablement là que commence la difficulté pour de nombreux professionnels.

Car si le principe général semble relativement clair, sa traduction concrète dans les pratiques quotidiennes l’est souvent beaucoup moins. Que faut-il réellement changer dans un ESSMS pour favoriser l’autodétermination ? Qu’est-ce qui relève d’un véritable changement de posture et qu’est-ce qui relève simplement d’un nouveau vocabulaire institutionnel ?

L’autodétermination ne se résume pas au fait de “laisser choisir”

Dans les échanges professionnels, l’autodétermination est parfois réduite à une idée très simplifiée : laisser davantage de liberté à la personne accompagnée.

Or la réalité du terrain médico-social est plus complexe.

Les professionnels accompagnent souvent des personnes présentant des difficultés de communication, des troubles cognitifs, des fragilités psychiques ou des situations de dépendance importantes. Dans ces contextes, la question n’est pas seulement de savoir si la personne peut choisir, mais surtout comment elle peut réellement participer aux décisions qui la concernent.

Une personne peut avoir besoin d’aide pour comprendre une situation, mesurer certaines conséquences, comparer plusieurs possibilités ou exprimer clairement une préférence. L’autodétermination ne signifie donc pas absence d’accompagnement. Elle implique au contraire un accompagnement suffisamment ajusté pour soutenir le pouvoir d’agir de la personne sans décider systématiquement à sa place.

Cette nuance est essentielle dans les ESSMS.

Beaucoup de pratiques existent déjà dans les établissements

L’un des risques autour de cette notion serait de laisser penser que les professionnels découvrent aujourd’hui quelque chose de totalement nouveau. Dans la réalité, de nombreuses équipes travaillent depuis longtemps autour de ces questions sans forcément utiliser le terme d’autodétermination.

Lorsqu’un professionnel prend le temps d’expliquer plusieurs options avant une décision, lorsqu’une équipe adapte un support pour permettre à une personne non verbale d’exprimer un choix ou lorsqu’un accompagnement est réorganisé pour tenir compte des habitudes de vie d’une personne, il s’agit déjà de démarches qui soutiennent l’expression et la participation.

Le sujet n’est donc pas de transformer brutalement les pratiques mais plutôt d’interroger certains réflexes institutionnels encore très présents dans le secteur médico-social.

Pendant longtemps, les ESSMS se sont principalement construits autour d’une logique de protection. Cette approche reste évidemment fondamentale, mais elle peut parfois conduire à prendre des décisions “pour le bien” de la personne sans toujours lui laisser une réelle place dans les arbitrages qui concernent sa propre vie.

L’autodétermination vient précisément questionner cet équilibre.

Ce qui change réellement dans les pratiques professionnelles

Appliquer concrètement l’autodétermination ne consiste pas à ajouter un mot dans un projet d’établissement ou dans un projet personnalisé. Ce qui évolue réellement concerne surtout la manière de construire l’accompagnement.

Dans de nombreux ESSMS, cela passe d’abord par une évolution de la posture professionnelle.

Le professionnel n’est plus uniquement celui qui identifie la meilleure solution technique ou éducative. Il devient aussi celui qui aide la personne à exprimer ses priorités, ses préférences, ses refus ou ses hésitations.

Cette évolution peut sembler subtile, mais elle modifie profondément certains fonctionnements.

Prenons un exemple simple. Dans une logique très institutionnelle, une activité peut être proposée parce qu’elle est considérée comme bénéfique par l’équipe. Dans une logique davantage centrée sur l’autodétermination, la question devient aussi : la personne souhaite-t-elle réellement cette activité ? Qu’est-ce qu’elle en attend ? Existe-t-il d’autres possibilités plus cohérentes avec ses envies ou son rythme ?

Cela ne signifie pas que les professionnels renoncent à leur expertise. Cela signifie plutôt que cette expertise s’exerce différemment, dans une logique davantage collaborative.

La communication devient un enjeu central

L’autodétermination reste théorique si la personne ne comprend pas réellement les informations qui lui sont transmises.

Dans les ESSMS, cela suppose souvent de revoir les modalités de communication utilisées au quotidien. Les professionnels savent bien qu’un document administratif complexe ou qu’une réunion très technique ne permettent pas toujours une participation réelle de la personne accompagnée.

Le développement d’outils accessibles devient alors essentiel. Cela peut passer par le FALC, les pictogrammes, les supports visuels, les reformulations orales, les médiations numériques ou encore l’utilisation de scénarios concrets pour faciliter la compréhension.

Le sujet dépasse largement la simple question documentaire. Il touche directement à la capacité réelle de la personne à participer aux décisions qui la concernent.

Le refus fait partie de l’autodétermination

C’est probablement l’un des aspects les plus complexes sur le terrain.

Favoriser l’autodétermination implique aussi d’accepter que la personne accompagnée puisse ne pas être d’accord avec les professionnels, refuser une proposition ou faire des choix qui ne correspondent pas toujours à ce que l’équipe aurait privilégié.

Dans les ESSMS, cette question est particulièrement sensible car les professionnels restent responsables de la sécurité et de la qualité de l’accompagnement.

Le travail ne consiste donc pas à opposer liberté et protection mais plutôt à construire des arbitrages adaptés à chaque situation. C’est souvent dans ces zones de tension que l’accompagnement médico-social révèle toute sa complexité professionnelle.

Les équipes doivent alors trouver un équilibre entre plusieurs dimensions : le respect des droits, les capacités de la personne, les risques éventuels, les contraintes collectives, le cadre réglementaire et les objectifs d’accompagnement.

Il n’existe généralement pas de réponse totalement simple ou automatique.

Ce que les évaluateurs HAS observent réellement

Dans les évaluations HAS, les professionnels cherchent parfois à identifier “la preuve” de l’autodétermination. Pourtant, le sujet dépasse largement la présence d’un terme dans un document.

Les évaluateurs observent surtout la manière dont les personnes accompagnées sont associées aux décisions, la prise en compte de leur parole, l’individualisation des accompagnements, le respect du consentement ou encore la capacité des équipes à adapter leurs pratiques aux besoins exprimés.

Le manuel d’évaluation HAS insiste notamment sur la participation de la personne à son projet d’accompagnement, sur la personnalisation des réponses proposées et sur le respect des droits fondamentaux.

Autrement dit, l’autodétermination ne se réduit pas à un affichage institutionnel. Elle apparaît surtout dans la culture professionnelle de l’établissement et dans les pratiques concrètes du quotidien.

Une évolution qui demande du temps

L’autodétermination est parfois présentée comme une évidence théorique alors qu’elle implique souvent des ajustements profonds dans les organisations.

Elle suppose de laisser davantage de place à l’incertitude, d’accepter la discussion autour des choix de la personne et parfois de revoir certaines habitudes institutionnelles très ancrées.

Dans les ESSMS, cette évolution ne repose pas uniquement sur la bonne volonté individuelle des professionnels. Elle nécessite aussi un soutien institutionnel, des espaces de réflexion éthique, des temps d’échange en équipe et une véritable reconnaissance de la complexité des situations rencontrées.

Car dans le secteur médico-social, accompagner l’autodétermination ne consiste pas à appliquer une méthode standardisée. Il s’agit plutôt de construire, au quotidien, des accompagnements qui laissent une place réelle à la personne dans les décisions qui concernent sa propre vie.

Sources principales

-    Haute Autorité de Santé, Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS

-    Haute Autorité de Santé, Note de cadrage 2025 sur l’autodétermination et le pouvoir d’agir en ESSMS

-   Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

La formation HAS CMPP dédiée à la préparation de l’évaluation HAS et à l’application du référentiel HAS 2022: « Mettre en œuvre la démarche qualité selon le référentiel HAS des ESSMS » vous permet de :

-       Clarifier votre organisation qualité

-       Sécuriser les critères sensibles et les points à risque

-       Mobiliser vos équipes sans alourdir leur charge

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